Bir veri analitiği firmasının tıbbi ödemelerin belirlenmesindeki rolü hakkındaki son açıklamalar, sağlık hizmetlerinde olası fiyat sabitlemesi konusundaki endişeleri artırdı ve federal bir soruşturma çağrısına yol açtı.
Bu hafta yazdığı bir mektupta Senatör Amy Klobuchar, federal düzenleyicilerden MultiPlan firması tarafından kullanılan algoritmaların, büyük sağlık sigorta şirketlerinin doktorlara yapılan ödemeleri kesmek ve hastaları büyük faturalarla karşı karşıya bırakmak için komplo kurmalarına yardımcı olup olmadığını incelemelerini istedi. Geçtiğimiz ay New York Times’ın MultiPlan’in ağ dışı tıbbi talepleri fiyatlandırmaya yönelik kazançlı iş üzerindeki hakimiyetine ilişkin bir araştırmasına atıfta bulundu.
Bayan Klobuchar, Adalet Bakanlığı’nın antitröst bölümü ve Federal Ticaret Komisyonu başkanlarına şunları yazdı: “Rakiplerin hastalar için sağlık hizmetlerini daha maliyetli hale getirmek amacıyla gizli anlaşma yapmasına izin vermemek için, kararların daha doğru, uygun ve verimli alınması için algoritmalar kullanılmalıdır.”
Hastalar kendi plan ağlarının dışında bir tıbbi sağlayıcı gördüklerinde, sigortacılar sıklıkla taleplerini MultiPlan’a gönderiyor. MultiPlan, ne kadar ödeme yapacaklarını önermek için özel algoritmalar kullanıyor. The Times’ın haberine göre MultiPlan ve sigortacılar, sağlayıcılara yapılan ödemeleri azaltarak kendileri için daha yüksek ücretler tahsil edebiliyor, ancak bu durum hastalar için daha yüksek faturalara yol açabiliyor ve ödenmemiş bakiyeden ücret alınabiliyor.
UnitedHealthcare, Cigna, Aetna ve diğer büyük sigorta şirketleri MultiPlan’in fiyatlandırma önerilerini kullanıyor ve şirket, yatırımcılara, müşterilerinin talep işleme sistemlerine “derinlemesine yerleşik” olmakla övünüyor.
Minnesota’dan bir Demokrat olan Bayan Klobuchar ve antitröst hukuku uzmanları röportajlarda bu düzenlemenin fiyat sabitleme anlamına gelebileceğini söyledi: Sigortacılar, daha iyi teminat sunmak için rekabet etmek yerine, rakiplerinin muhtemelen bunu yapacağını bilerek MultiPlan’ın algoritmaları tarafından önerilen düşük fiyatları kullanabilirler. aynısını yap.
Arizona Üniversitesi’nden hukuk profesörü Barak Orbach, “Bu, ajansların soruşturmasını tetiklemeli” dedi. “Gerçekten güçlü bir dava var gibi görünüyor.”
FTC ve Adalet Bakanlığı yorum yapmayı reddetti ancak her iki kurum da geçmişte diğer sektörlerdeki benzer düzenlemelerle ilgili endişelerini dile getirmişti.
MultiPlan yaptığı açıklamada fiyat sabitleme iddialarına değinmedi; bunun yerine “sağlık hizmetlerinin herkes için şeffaf, adil ve uygun fiyatlı hale getirilmesine yardımcı olma” taahhüdünü vurguladı. Yasal başvurularda firma, gizli anlaşma iddialarını reddetti ve sigortacıların fiyatlandırma önerilerini reddetme veya sağlayıcılarla daha yüksek ödemeler konusunda pazarlık yapma konusunda özgür olduklarını söyledi.
Sigortacılar, MultiPlan araçlarının, birleştirilmiş hastane sistemleri ve özel sermaye destekli personel firmaları da dahil olmak üzere bazı sağlayıcıların aşırı faturalandırmalarıyla mücadeleye yardımcı olduğunu söyledi.
The Times tarafından incelenen belgeler, MultiPlan’in bazen sigortacılara isimsiz rakiplerinin firmanın fiyatlandırma araçlarını nasıl kullandığını anlattığını gösteriyor. 2017 yılında UnitedHealthcare’e yapılan bir sunumda MultiPlan, sağlayıcılara yapılan ödemeleri azaltabilecek teknikleri içeren “Sonuçları İyileştirmeye Yönelik Son Müşteri Stratejileri”ni paylaştı.
2019’daki bir toplantıdan sonra, UnitedHealthcare kıdemli başkan yardımcısı meslektaşlarına bir MultiPlan yöneticisinin “rakiplerin isimlerini özel olarak belirtmediğini ancak söylediklerinden kimin kim olduğunu anlayabildiğimizi” bildirdi. Daha sonra Cigna, Aetna ve bazı Blue Cross Blue Shield planlarının görünüşe göre firmanın fiyatlandırma araçlarını nasıl kullandığını anlattı.
Kamuya açık kayıt talebi aracılığıyla elde edilen kayıtlara göre, üç hastane sistemi MultiPlan’i büyük sigorta şirketleri ile tıbbi bakım için makul olmayan düşük ödemeler belirlemek üzere gizli anlaşma yapmakla suçlayarak dava açtı ve hastalar ve sağlayıcılar MultiPlan hakkında FTC’ye şikayette bulundu.
Bir sağlayıcı, sigortacıların talepleri MultiPlan’in en agresif fiyatlandırma aracına yönlendirmesinin ardından UnitedHealthcare, Cigna ve bir Aetna yan kuruluşundan gelen ödemelerde kesinti yaptığını bildirdi. Bir başkası, aracın “hayatımı mahvettiğini” ve “işletmemin kapanmasına” neden olduğunu, bunun da “hastaların ameliyat için 2,5 saat yolculuk yapmak zorunda kalmasına neden olduğunu” söyledi.
Sigorta şirketlerinin MultiPlan tarafından önerilen fiyatları kullanmasının ardından hastalar, acenteye büyük faturalar geldiğinden şikayetçi oldu. Bir hasta, bir borç tahsildarına gönderilen faturayı anlatırken, “Bu artık kredi puanımı etkiliyor” diye yazdı. Bir diğeri, “sağlayıcılarıma doğru tutarı ödemeyi reddettikleri için” binlerce dolar fatura kesildiğini bildirdi.
Fiyatlandırma algoritmaları MultiPlan’in son 15 yılda büyümesine yön verdi. Firma daha önce tıbbi sağlayıcılarla pazarlık yaparak maliyetleri kontrol etmeye odaklanmıştı, ancak özel sermaye yatırımcılarına satıldıktan sonra genellikle daha düşük ödeme önerileri sağlayan otomatik, algoritma tabanlı araçları benimsedi.
Yöneticiler yatırımcılara yüzlerce müşteriden gelen verilere erişimin firmanın hakimiyetini sağlamlaştırmaya yardımcı olduğunu söyledi. Bir yönetici 2020 sunumunda “Algoritmalarımızı çok daha büyük bir veri gölü üzerine inşa ediyoruz” dedi.
MultiPlan’in otomatik fiyatlandırma araçlarına odaklanılması, düzenleyiciler ve Kongre’deki bazı kişiler arasında, algoritmaların fiyat sabitleme planlarını güçlendirdiği ve tüketiciler için maliyetleri artırdığı yönünde artan endişeyi vurguluyor.
Biden yönetimi sırasında şirketlerin teknolojik gelişmeleri giderek daha fazla benimsemesi, düzenleyicilerin agresif yaptırım çabalarıyla çatıştı. Ajanslar, 19. yüzyılın petrol ve demiryolu soyguncusu baronlarıyla mücadele etmek için çıkarılan yasaları 21. yüzyılın teknoloji şirketlerine uygulamaya çalıştıkça, sonuçlar karışık oldu.
Adalet Bakanlığı bir vakayla ilgili kısa yazısında “Algoritmalar yeni ufuklar” diye yazdı. “Ve bir algoritmanın erişip sindirebileceği bilgi miktarı göz önüne alındığında, bu yeni sınır öncekinden çok daha büyük bir rekabete aykırı tehdit oluşturuyor.”
Düzenleyiciler ve bazı antitröst uzmanları, algoritmaların denetlenmesi zor karmaşık gizli anlaşmalara olanak verebileceğinden endişe ediyor. Rakiplerin artık bir komplo kurmak için gizlice buluşmalarına ve bunu sürdürmek için kendi aralarında iletişim kurmalarına gerek yok. Ortak bir fiyatlandırma algoritması kullanmayı kabul edebilirler.
Apartman kiraları ve otel odası fiyatlarını içeren özel davalara ağırlık veren kurumlar, rakipler resmi bir anlaşma yerine göz kırpıp başını sallayarak anlaşsalar bile böyle bir düzenlemenin yasa dışı olduğunu savundu.
Ancak bir vakada yargıç, Aralık ayında verilen karara karşı çıktı ve davanın devam etmesine izin verdi ancak kiracıların, ev sahiplerinin bir algoritma kullanarak fiyatları artırmak için komplo kurduklarına dair daha açık kanıtlar sunmalarını talep etti.
Bayan Klobuchar, kurumların pozisyonunu etkili bir şekilde varsayılan konumuna getirecek bir yasa çıkardı. Mahkemeler, rakiplerin kamuya açık olmayan verileri bir aracıyla paylaşmalarının ve firmanın algoritmalarının ürettiği fiyatlandırma önerilerini kullanmalarının yasa dışı olduğunu varsayacaktır.
Bayan Klobuchar bir röportajda, “Mevcut antitröst yasalarının bu uygulamayı durdurmak için yeterli olup olmadığı açık değil” dedi. “Bunu açıklığa kavuşturmak ve boşluğu kapatmak çok daha iyi.”
Tasarı aynı zamanda şirketlerin, bir algoritma kullanılarak fiyatlandırılan bir şeyi satın alıp almadıklarını tüketicilere bildirmelerini gerektirecek ve düzenleyicilere, bir algoritmanın nasıl çalıştığına ilişkin ayrıntıları talep etme konusunda daha fazla yetki verecek.
